Generalitati spondilolistezis
Spondilolistezisul reprezinta alunecarea unei vertebre fata de cea inferioara, cu producerea unei subluxatii sau luxatii, putand provoca durere, instabilitate si fenomene neurologice. Cel mai frecvent se produce la nivelul coloanei vertebrale lombare.
In functie de directia vertebrei luxate fata de cea subiacenta, se clasifica in anterolistezis (alunecare spre anterior – cel mai frecvent), retrolistezis (alunecare spre posterior) si laterolistezis (alunecare spre lateral).
In functie de procentul de alunecare al suprafetei vertebrale afectate fata de cea subiacenta, spondilolistezisul poate avea 5 grade de stadializare, de la 25% la 100% si peste (producandu-se prabusirea vertebrei spre anterior - spondiloptoza).
Boala poate aparea prin degenerarea suprafetelor articulare dintre vertebre (artroza, cu evolutie lenta), congenital (displazic), acut (in urma unor traumatisme ce cauzeaza fracturi de stress si modifica pozitia vertebrei), patologic (determinat de o boala osoasa) sau chiar postoperator (in contextul unor rezectii osoase importante). Afecteaza aproximativ 5% din populatie si se dezvolta adesea pe un teren favorizant, in conditiile existentei unei rupturi sau alungiri intre corpul vertebrei si partea sa posterioara (unde se afla suprafetele articulare), conditie numita spondiloliza.
Diagnosticarea spondilolistezisului se face clinic si imagistic (pe baza unei radiografii), in functie de existenta compresiei la nivelul radacinilor nervoase si a maduvei spinarii find sau nu necesara si efectuarea unui RMN. Atat CT-ul cat si RMN-ul sunt adjuvante si pot oferi informatii suplimentare despre compresia nervilor de la nivelul implicat.
Factorii de risc care duc la aparitia spondilolistezisului
Analiza factorilor de risc implicati in aparitia spondilolistezisului presupune studiul factorilor predispozanti, fiziologici sau genetici care determina modificari ireversibile vertebrale premergatoare acestuia. Principalii factori de risc sunt:
- Varsta – peste 40 de ani;
- Sexul masculin – boala apare de doua ori mai frecvent la barbati decat la femei;
- Suprasolicitarea repetata (sporturi, efort fizic, ridicarea de greutati etc – inclusiv in cadrul profesiilor cu acest profil, ce implica tragerea, impingerea sau ridicarea de obiecte);
- Obezitatea (prin presiunea suplimentara exercitata de greutatea in exces);
- Maladia Scheuermann (hipercifoza juvenila);
- Malformatii congenitale sau alti factori genetici.
Simptomele spondilolistezisului
Spondilolistezisul acut se produce brusc, cu aparitia rapida a simptomatologiei. Cel cronic evolueaza in mai multe etape, in decursul unei perioade lungi de timp in care poate fi asimptomatic sau cu asociere de dureri minime, diagnosticarea sa facandu-se incidental cu ocazia efectuarii unor examinari imagistice.
Simptomatologia, de multe ori inexistenta sau putin remarcata in stadiile incipiente (durere usoara la ortostatism prelungit sau suprasolicitare prin activitati sportive / manipularea greutatilor, cedand la repaus), capata un rasunet clinic important mai tarziu, cu contractura musculara, spasme, redoare si durere chiar violenta cu caracter de junghi ce iradiaza in functie de zona de compresie prin ingustarea canalului rahidian pe traiectul nervos (in fese, spre picioare etc), putand fi acompaniata de un deficit neurologic fie senzitiv (cu amorteli, senzatii de furnicaturi sau chiar lipsa sensibilitatii locale), fie motor (diminuarea pana la abolire a reflexelor sau fortei musculare, paralizii), sau chiar de disfunctii ale unor organe din teritoriul de inervatie (vezica urinara, intestine, organe genitale etc). Cea mai frecventa localizare a spondilolistezisului este lombara (la nivel L4-L5 sau L5-S1), evolutia implicand de obicei pusee acute (de exemplu lumbago cu sciatica). Durerea are caracter variabil si reprezinta principalul factor de prezentare la medic, inducand si limitarea mobilitatii.
Complicatiile spondilolistezisului
Printre posibilele complicatii ale unui spondilolistezis netratat se afla:
- durere cronica, neresponsiva la tratament medicamentos;
- deficit neurologic permanent (poate fi sechelar chiar si dupa efectuarea unui tratament chirurgical, de obicei in compresiile importante indelungate), cu modificari de sensibilitate sau paralizii partiale sau totale in teritoriul inervat afectat, inclusiv lezarea permanenta a maduvei spinarii;
- incontinente sfincteriene (urinara / anala) sau la nivelul oricarui organ din teritoriul de distributie a fibrelor nervului afectat.
Tratamentul spondilolistezisului
Adoptarea unei conduite terapeutice in cazul spondilolistezisului depinde de stadiul de evolutie al bolii, localizarea vertebrei afectate, gradul de compresie medulara sau radiculara si de afectarea calitatii vietii pacientului.
In stadiile incipiente, fara compresie importanta si in functie de statusul biologic al pacientului se poate opta pentru un tratament non-chirurgical, respectiv medicamentos (antialgic, antiinflamator si decontracturant muscular), asociat cu fizioterapie si kinetoterapie (exercitii de tonifiere a musculaturii paravertebrale), repaus la pat, interzicerea efortului fizic, purtarea unui corset ortopedic in unele cazuri etc. De asemenea, se pot efectua, in pusee dureroase acute, infiltratii locale epidurale cu substante antiinflamatorii.
In stadiile avansate insa, cu compresie importanta, neresponsive la tratament si fara alte optiuni viabile sau in urgente chirurgicale (cum ar fi sindromul de coada de cal), se recurge la interventie chirurgicala. Aceste interventii se pot efectua fie minim-invaziv (abord minim, avand ca avantaje o dimensiune redusa a plagii, un risc redus de infectie, dureri postoperatorii mai mici si o mobilizare mai rapida a pacientului), fie clasic (avand ca avantaj o vizualizare mai buna a zonei prin expunere si o apreciere mai buna a afectarii, precum si posibilitatea efectuarii de proceduri adiacente daca este necesar, sau in cazul in care o interventie de tip minim-invaziv nu se poate efectua din diverse motive).
Cura chirurgicala a sponilolistezisului de obicei vizeaza decompresia locala a radacinii sau zonei medulare afectate si stabilizarea coloanei vertebrale prin fixarea vertebrei alunecate cu instrumentatie segmentara (suruburi si bare de titan), avand ca si scop diminuarea simptomatologiei si a durerii si, implicit, imbunatatirea calitatii vietii pacientului. Ablatia unei portiuni a vertebrelor adiacente poate fi necesara in vederea decompresiei (laminotomie / laminectomie / hemilaminectomie). De asemenea, poate fi necesara o discectomie totala (rezectia unui disc intervertebral si inlocuirea acestuia cu grefon osos sau artificial / implant tip cage - “cusca” - sau protetic).
Pregatirea de interventie chirurgicala
In vederea pregatirii pentru o interventie chirurgicala in cazul spondilolistezisului, pacientii trebuie sa detina documentele necesare pentru internare si sa efectueze investigatiile clinico-paraclinice si imagistice necesare (RMN, radiografii, analize de laborator etc), un consult cardiologic (efectuand si o ECG si un echo Doppler cardiac) si, in functie de comorbiditatile asociate (diabet, insuficienta renala etc), diverse alte consulturi de specialitate. Este necesara investigarea completa a starii de sanatate a pacientului. Se recomanda stoparea fumatului si se iau masuri aditionale daca pacientul urmeaza tratament anticoagulant (stoparea administrarii inaintea interventiei, conversia acestuia etc). Pacientii vor evita sa consume alimente si bauturi cu 8, respectiv 6 ore inaintea interventiei. Durata interventiei depinde de tipul acesteia. Anestezia este generala, cu intubatie, iar pacientul va fi plasat in decubit ventral (pe burta) pe masa chirurgicala.
Conduita post-operatorie
La finalul interventiei chirurgicale, pacientul este trezit din anestezie si transportat pe sectia de terapie intensiva, unde va fi monitorizat o perioada, in functie de statusul biologic, pana la revenirea din anestezie si stabilizarea completa. Apoi va fi transportat pe sectie, unde va ramane cateva zile, in functie de interventia pentru care s-a optat. Se vor administra calmante pe parcursul internarii. In cazul interventiilor minim-invazive, mobilizarea este rapida, inca de a doua zi, iar pacientul poate pleca acasa repede, pe cand o interventie clasica presupune imobilizarea la pat timp de cateva zile. Ulterior, miscarile se reiau treptat, cu restrictii in privinta mobilizarii, efortului fizic sau a ridicarii de greutati (4-6 luni, dupa caz). Pe parcursul internarii cat si dupa externare, pansamentul se va schimba la 2-3 zile cu unul steril, dupa dezinfectarea plagii. Pacientii parasesc spitalul urmand un tratament medicamentos antialgic si antiinflamator, avand restrictii de mobilizare si indicatii de recuperare medicala. Revenirea la spital la control se va face la 3 saptamani, cand se va practica ablatia firelor de sutura de la piele – daca acestea exista – apoi planificat. In functie de necesitate, pacientii beneficiaza de concediu medical la externare. Reluarea activitatilor sexuale si profesionale se va face la cateva saptamani postoperator.
Complicatiile tratamentului chirurgical al spondilolistezisului
Desi se iau masuri profilactice, si multe dintre ele apar rar sau foarte rar, complicatiile intra-operatorii si post-operatorii ale tratamentului chirurgical a spondilolistezisului exista si necesita mentionate, iar cateva dintre acestea sunt:
- embolii (migrare de adipocite, trombi etc) – foarte rar;
- infectia discurilor, a vertebrelor, a instrumentatiei sau a structurilor de vecinatate (foarte rar, 1-3%);
- sangerarile masive (posibila lezare a unui vas sangvin, anemie posthemoragica, hematom local important);
- sechele neurologice (posibila lezare a unui nerv intraoperator sau compresie indelungata anterioara);
- fistula lichid cefalo-rahidian (lezarea sacului dural cu extravazare de lichid);
- lipsa inchiderii totale (dehiscenta) plagii operatorii;
- instabilitate locala;
- degradarea instrumentatiei – daca aceasta exista (smulgere sau rupere surub, bara titan etc);
- durere cronica.
Prognosticul tratamentului chirurgical al spondilolistezisului
De obicei, postoperator, evolutia este favorabila, cu remisia partiala sau totala a simptomatologiei si imbunatatirea starii generale a pacientilor. De retinut posibilitatea existentei unui deficit motor sau senzitiv sechelar in cazul in care compresia s-a mentinut o perioada lunga preoperator. Urmarea indicatiilor medicale si a programului de recuperare asigura rezultate bune si foarte bune pe termen lung.